Pr Alexandre Hertig, néphrologue transplanteur : « Après une période de sidération, la transplantation rénale reprend et il faut la conduire ».

A l'occasion de la journée nationale de réflexion sur le don et la greffe 2020, le Pr Alexandre Hertig, néphrologue la Pitié-Salpêtrière, a accepté de répondre aux questions de Renaloo sur la reprise de l'activité de greffe rénale en France dans le contexte de la crise du Coronavirus.

Vous avez fait partie des transplanteurs qui ont souhaité que la reprise de l’activité de greffe ne tarde pas. Pouvez-vous nous expliquer pourquoi ?

Les patients transplantés rénaux étaient intuitivement à risque de développer une forme grave d’infection COVID, en raison des traitements anti-rejet qu’ils prennent quotidiennement et qui diminuent leurs défenses immunitaires. De fait, beaucoup subissent des infections bactériennes ou virales, même en dehors de toute épidémie, et tout particulièrement dans la première année de greffe.

Cependant, quelques semaines après le début de la pandémie, nous avons vu que l’épidémie se propageait peu chez les patients transplantés rénaux. Plus habitués à respecter des mesures d’hygiène simples grâce à leur éducation thérapeutique, ils ont su se confiner de manière très efficace.

De fait, a posteriori, on estime aujourd’hui qu’un pourcent seulement de la population des greffés a contracté le COVID, grave ou pas, et gardez en tête qu’ils ont été dépistés davantage que la population générale.

Ce constat a certainement beaucoup pesé dans la décision de reprendre l’activité de greffe…

Oui, tous risques posés, cela semblait à certains d’entre nous une option raisonnable, d’autant plus que sans possibilité d’être greffés, les patients devaient pour la plupart se rendre trois fois par semaine dans un centre de dialyse, souvent à l’hôpital. Or le virus y circulait forcément beaucoup plus que dans la rue puisque la plupart des secteurs d’hospitalisation ont été réquisitionnés pour soigner les patients souffrant de COVID.

Enfin, il n’est pas anodin de savoir que les activités de transplantation d’autres organes solides comme le cœur ou le foie ont continué pendant la pandémie pour des raisons vitales, et qu’aucun signal de danger ne nous en est parvenu.

Les dates de reprise sont différentes selon les centres de greffe en France. Avez-vous des informations sur ce sujet ? Quelles sont les conséquences de cette hétérogénéité pour les patients ?

Lorsque les sociétés savantes et l’Agence de la biomédecine ont proposé la reprise de l’activité de transplantation rénale en France, elles ont laissé une liberté totale aux équipes. Les régions les moins exposées au virus ont logiquement suivi, et immédiatement. Mais dans l’Est de la France et en Ile-de-France, la situation a été très différente : dans l’Est, qui avait subi en premier et de plein fouet la violence de la première vague épidémique, un sentiment d’angoisse, quasiment post-traumatique, se percevait dans les échanges organisés par notre communauté.

Les soignants avaient vécu l’horreur d’une hécatombe, été démunis faute de médicament efficace, et avaient dû se redéployer vers des missions qui n’étaient pas dans leur corps de métier. Certains sont tombés malades, et tous ont été comme sidérés par la pandémie. Dans cette région, l’activité n’a repris que récemment. 

En Ile-de-France, elle aussi zone rouge dans le code couleur de la Direction générale de la Santé, la situation est différente. Certains hôpitaux ont repris immédiatement les transplantations, d'autres non. Pourquoi ?

La reprise n’a été possible que dans les hôpitaux où la structure le permettait. C'est à dire, en pratique, là où des secteurs sans COVID pouvaient être recréés, et où les lits de réanimation étaient plus nombreux ou moins saturés.

Mais cette différence de traitement entraîne une injustice !

Effectivement. Pourquoi un patient inscrit sur la liste d’attente de tel hôpital a-t-il recouvré sa chance d’être appelé pour une greffe et pas son voisin, inscrit sur une autre liste d’attente pourtant dans la même région « rouge » ? C’est inintelligible pour un patient.

A la différence de la pénurie de masques, où quelques semaines d’attente font certes une différence mais temporaire, les règles d’appariement des greffons font que l’absence de reprise de l’activité dans son centre d’origine peut correspondre à une sanction beaucoup plus longue.

Prenons l’exemple d’un patient ayant un groupe sanguin rare, ou une compatibilité immunologique vis-à-vis des donneurs d’organe très restreinte : pour lui ou elle, l’occasion d’être greffé(e) n’a pas seulement été reportée d’une ou deux semaines : elle a, au pire, été perdue.

Comment les patients en attente de greffe réagissent-ils à cette situation ?

Dans les échanges organisés en visio-conférence par Renaloo, Patiente Impatiente et Info Rein Santé avec des patients inscrits sur d’autres listes, et notamment sur des listes de centres n’ayant pas pu reprendre leur activité de transplantation, j’ai parfois perçu un sentiment d’injustice, oui. Mais ce n’était qu’une partie de leur angoisse : le virus nous a touché sur tant de plans : social, familial, psychologique… Et ce n’était qu’une partie des patients : d’autres avaient encore beaucoup d’appréhension à être greffés en période épidémique.

Les conditions de sécurité de cette reprise vous semblent elles satisfaisantes ? Quels sont pour vous les principaux risques et comment s’en prémunir ?

Oui, la reprise est sécurisée. Malgré les nombreuses incertitudes où nous sommes encore quant à la façon dont ce virus se propage et affecte l’homme, chaque donneur est testé pour vérifier qu’il n’en est pas porteur, à la fois par des tests biologiques et radiologiques. C’est la même chose pour le receveur.

Nul ne peut prétendre que le risque est à zéro, mais à cette date il est raisonnable de penser que la balance bénéfice-risque est favorable. D’autant que même si le confinement strict a été levé en population générale, on peut le préconiser dans le contexte particulier d’une greffe rénale, et les patients le comprennent très bien.

Y a t-il des particularités autour de la reprise de la greffe de donneur vivant ?

Oui. C’est une greffe permise par la générosité extrême d’un individu sain qui, après un long parcours, offre un de ses organes. Tout « doit » bien se passer. Le contexte actuel rajoute un stress supplémentaire, puisqu’il expose potentiellement le donneur sain à un milieu à risque (l’hôpital).

A l’inverse, la greffe à partir d’un donneur vivant est un acte programmé, et le donneur peut être confiné, interrogé et testé avec plus de recul et de finesse pour vérifier qu’il n’a pas contracté l’infection à ce coronavirus. La sécurité du don s’en trouve renforcée.

Comment se passe la reprise à la Pitié Salpêtrière ?

L’activité a repris tambour battant, avec une à deux greffes de rein par jour, ce qui est un rythme inhabituel. Cela s'explique par le fait que, comme je viens de le dire, d’autres centres parisiens ont décidé, du fait de leurs propres contraintes, de reprendre plus tard.

Nos receveurs ont donc parfois eu la chance d’être greffés avec des reins qui, en dehors du contexte épidémique, auraient été destinés à d’autres. Le malheur des uns fait le bonheur des autres…

Y-a-t-il eu une tension entre les hôpitaux ? Quel a été le débat autour de cette hétérogénéité de traitement ?

La communication s’est mieux faite à l’échelon national qu’à l’échelon régional (à Paris en tous cas). Nous étions peu nombreux à demander une organisation différente, et exceptionnelle, qui aurait consisté à définir une ou plusieurs structures temporaires en capacité de greffer dans des conditions sécurisées comme à la Pitié-Salpêtrière, mais pour les receveurs de toute notre région, indépendamment de leur site d’inscription, et dans l’ordre « normal » d’allocation des organes.

Il n’y a eu à ma connaissance aucun obstacle administratif ou institutionnel car la demande n’est pas allée jusque-là : il n’y avait pas de consensus médical.

Je mesure que c’est très dur de dire ça, et je ne sous-estime pas les difficultés humaines et logistiques qu’un tel projet aurait soulevé, pour un temps qui, il est vrai, sera peut-être court. Cependant, encore une fois, le délai d’attente d’un greffon n’a rien à voir avec le délai d’attente de masques protecteurs : nous avons probablement manqué d’esprit de corps.

A quel niveau, ce manque d'esprit de corps a-t-il fait défaut ?

Pas au sein des équipes, car la crise a renforcé les liens entre les soignants d’un même service ou d’un même hôpital, ça ne fait aucun doute. Pas non plus à l’échelle du pays tout entier, car nos collègues de l’Est ont très vite alerté l’ensemble de notre communauté sur les effets de la vague qui allait déferler, et nous leur en sommes très reconnaissants. Mais à l’échelle intermédiaire, celle de la région.

Ce fut criant à Paris, où il existe plusieurs centres de transplantation rénale, qui sont de plus affiliés pour la plupart à la même institution centrale, l’AP-HP.

Les médecins (et je m’inclus dedans) n’ont pas su avoir une vision qui soit davantage centrée sur « le » patient en général plutôt que sur « leurs » patients.

C’est normal, et d’une certaine façon peut-être même louable, mais je continue de penser qu’il a soufflé un air d’injustice.

Quel impact a eu l’épidémie sur les pratiques d’inscription des patients sur liste d’attente de greffe rénale ?

Tous les maillons de la chaîne des soignants travaillant pour la coordination de l’activité de greffe sont restés actifs, même à distance, en télé-travail ou pas, et les consultations ont été maintenues dans beaucoup d’endroits, même à distance.

A un rythme plus faible bien sûr, et il serait présomptueux de dire qu’il n’y a pas eu de retard, mais le préjudice le plus important reste porté par les patients qui étaient déjà inscrits sur la liste d’attente et qui attendaient un greffon.

Si vous aviez un message à transmettre à ce stade aux patients en attente de greffe en France, quel serait-il ?

Mon message est simple : nous avons vécu une situation sanitaire exceptionnelle, extrêmement morbide, en raison d’un nouveau virus, que nous connaissons encore très mal. En France, des milliers de personnes, souvent âgées, sont mortes de ce virus, et parmi elles une centaine de greffés. Il faudra du temps pour avoir une mesure exacte du poids que le statut de transplanté rénal a ajouté (ou enlevé) au risque de contracter un COVID grave.

Toujours est-il qu’après une période de sidération et de crainte, l’activité de transplantation rénale reprend et il faut la conduire. Sous haute surveillance, certes, mais la conduire, en expliquant chaque jour aux patients où nous en sommes de nos connaissances, et en les conseillant du mieux que l’on peut, en notre âme et conscience. Avec le temps, nos incertitudes se dissiperont.

> Voir aussi notre article "22 juin 2020 : journée symbolique et année noire pour la greffe, au creux de la crise du COVID-19" 

Propos recueillis par Philippe Desfilhes pour Renaloo

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